ZAHNERSATZ

Wie verfährt man, wenn mehrere Pläne zur Auswahl gestellt werden sollen?

In diesem Fall können dem Versicherten mehrere Patienteninformationen (Formular 3c oder Formular 3d der Anlage 14a BMV-Z) zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden. Nach der Entscheidung unterschreibt der Versicherte das entsprechende Formular mit der Behandlung, die gewünscht wird.

Bekommt der Versicherte einen Ausdruck mit einer voraussichtlichen Kosteninformation?

Der Versicherte erhält statt des bisherigen HKPs das Formular 3c "Patienteninformation Regelversorgung" bzw. Formular 3d "Patienteninformation gleich- und andersartige Versorgung" ausgehändigt.

Sollte die Patientenunterschrift vor oder nach der Genehmigung durch die Krankenkasse eingeholt werden?

Es wird empfohlen, den elektronischen Antrag erst dann zu stellen, wenn der Versicherte seine Zustimmung per Unterschrift auf der Patienteninformation bestätigt hat. Insoweit kann entsprechend der bisherigen Vorgehensweise verfahren werden, wenn der Antrag direkt von der Praxis und nicht über den Versicherten an die Krankenkasse versendet wurde.

Seite 6

Muss der Zahnarzt den Plan ausdrucken, um die Unterschrift des Patienten (für seine Akte) zu dokumentieren?

Nein, der Patient unterschreibt nicht den Antrag, sondern die Patienteninformation. Der Zahnarzt sollte dem Patienten eine Kopie der unterschriebenen Patienteninformation aushändigen.

Was ist im Bemerkungsfeld einzutragen – alle Angaben wie bisher?

Das frühere Bemerkungsfeld ist im elektronischen Antrag in zwei Felder aufgeteilt: Das erste Feld enthält eine Auswahlliste mit häufig vorkommenden Bemerkungen, aus der einer oder mehrere Einträge ausgewählt werden können. Das zweite Feld „Zusätzliche Erläuterungen“ entspricht dem früheren Freitextfeld und dient allen erforderlichen Angaben, die sich nicht schon aus der Auswahlliste oder aus anderen Datenfeldern ergeben, siehe Folgefrage.

Wo gebe ich die Direktabrechnung an?

Das Feld „Weitere Angaben“ enthält eine Auswahlliste mit Angaben zu Unfall, Interim, NEM etc., aber auch zur Direktabrechnung. Bitte achten Sie darauf, die Direktabrechnung an dieser Stelle und nicht als Freitext im Bemerkungsfeld anzugeben. Grund: Alle Angaben in Freitextfeldern verhindern eine automatische Prüfung und Genehmigung des Antrags.

Wie erfolgt die Beantragung in Therapieschritten? Muss die Gesamtplanung innerhalb eines halben Jahres eingegliedert werden? Wie wird die Verlängerung der Genehmigung der einzelnen Therapieschritte beantragt?

Die Behandlung in Therapieschritten ist unter "Anzahl der Therapieschritte" anzugeben.

Bei Planung einer Behandlung in mehreren Therapieschritten ist für jeden Therapieschritt ein eigener Antrag zu stellen und entsprechend der geplanten Abfolge durchzunummerieren. Sämtliche geplanten Therapieschritte sind zeitgleich an die Krankenkasse zu übermitteln. Es sind maximal vier Therapieschritte planbar. Bei allen Einzelplänen ist derselbe Gesamtbefund anzugeben. Jeder Plan muss mindestens eine Festzuschuss-Befundnummer aufweisen, Therapieschritte ohne Angaben von Festzuschüssen sind unzulässig. Deshalb können nur solche Therapieschritte geplant werden, die sich durch den bzw. die dafür angesetzten Festzuschüsse erledigen. Zum Beispiel ist es nicht möglich, einen Befund nach der Nr. 3.1 nach und nach durch Einzelbrücken andersartig zu versorgen und auf mehrere Pläne zu verteilen.

Genehmigte Therapieschrittpläne können zeitlich verlängert werden. Hierzu ist eine Mitteilung an die Krankenkasse erforderlich.

Seite 7

Gibt es irgendwelche Besonderheiten bei nicht genehmigungspflichtigen Wiederherstellungsmaßnahmen der Befundklasse 6 und 7?

Bei nicht genehmigungspflichtigen Wiederherstellungsmaßnahmen gibt es keine Änderungen zum bisherigen Verfahren. § 1 Abs. 2 der Anlage 6 zum BMV-Z ist zu beachten und damit auch die auf Landesebene bestehenden Regelungen.

Wie erfolgt die Vorlage des Bonusheftes gegenüber der Krankenkasse bzw. auf welche Weise wird der Bonus berücksichtigt?

Der Zahnarzt gibt die voraussichtliche Bonusstufe, basierend auf den ihm vorliegenden Angaben, im Antrag an. Die Krankenkassen werden die Versicherten nach wie vor zur Vorlage des Bonusheftes auffordern, wenn sie dies für die Festsetzung der Bonusstufe benötigen.

Die Praxis möchte einen genehmigten Antrag ändern. Erhält der Änderungsantrag dieselbe oder eine neue eindeutige Antragsnummer?

Bei einem Änderungsantrag wird eine neue Antragsnummer generiert. Die Antragsnummer des ursprünglichen Antrags ist ebenfalls angegeben, damit eine eindeutige Zuordnung erfolgen kann.

Wie funktioniert die Abrechnung bei Direktabrechnung? Wird dem Patienten ein per Stylesheet erzeugter Ausdruck des eHKP (also ohne Genehmigungsvermerk) mitgegeben?

Die Mitgabe des Antrags an den Patienten ist nicht erforderlich. Der Patient erhält den ausgefüllten Vordruck 3e (Direktabrechnung Zahnersatz) und zusätzlich wie bisher die rechnungsbegründenden Unterlagen.

Erhält der Versicherte auch eine schriftliche Rückmeldung über den genehmigten oder abgelehnten HKP?

Da sich das elektronische Antragsverfahren ausschließlich zwischen Praxis und Krankenkasse abspielt, erhält der Versicherte direkt von seiner Krankenkasse außerdem einen persönlichen, papiergebundenen Genehmigungsbescheid.

Seite 8

Ein Versicherter hat eine Zusatzversicherung. Bisher wurde eine Kopie des Planes bei der Zusatzversicherung eingereicht. Was kann die Praxis dem Versicherten bei dem neuen Verfahren stattdessen aushändigen?

Der Versicherte erhält über das Formular 3c "Patienteninformation Regelversorgung" bzw. Formular 3d "Patienteninformation gleich- und andersartige Versorgung" die Information über die geplanten Kosten. Das jeweilige Formular kann bei der Zusatzversicherung eingereicht werden. Zusätzlich kann er den persönlichen Genehmigungsbescheid seiner Krankenkasse vorlegen.

Wie kann man als Praxis erkennen, ob ein Härtefall genehmigt wurde? Wie sieht die neue Krankenkassenbewilligung (Stempel und Datum, Unterschrift) jetzt aus? Kann die Krankenkasse eine im E-Plan von der Praxis fälschlicherweise getroffene Annahme, es handele sich um einen Härtefall, ändern?

Wenn die dem Zahnarzt vorliegenden Angaben zum Patienten voraussichtlich einen Härtefall darstellen, wird bei der Beantragung neben der anhand des Bonusheftes ermittelten Bonusstufe das Härtefallkennzeichen gesetzt. Der Krankenkasse obliegt die Prüfung, ob ein Härtefall tatsächlich vorliegt. Ist das der Fall, werden im Antwortdatensatz die Zuschusshöhe „100 %“ und die Angabe „Härtefall ja“ übermittelt. Falls die Prüfung ergibt, dass kein Härtefall vorliegt, wird die Zuschusshöhe „60", „70" oder „75" Prozent im Antwortdatensatz übermittelt. Die Angaben aus dem Antwortdatensatz werden dem Zahnarzt vom PVS zur Anzeige gebracht. Da es sich bei der Genehmigung des Antrages und der Härtefallprüfung jeweils um unabhängige Prozesse bei den Krankenkassen handelt, kommt es vor, das Krankenkassen zunächst nach der übermittelten Bonusstufe bewilligen und erst nach durchgeführter Härtefallprüfung eine zweite Antwort mit „100 %“ schicken. Der Zahnarzt sollte bei voraussichtlichem Vorliegen eines Härtefalls den Patienten grundsätzlich darüber informieren, sich frühestmöglich mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen. Ob mit der Behandlung begonnen werden kann, ist ebenfalls mit dem Versicherten zu besprechen.

Migration von Altfällen

Wie ist eine Befund- und/oder Therapieänderung bei der Krankenkasse anzuzeigen bzw. zu beantragen, wenn die Leistung noch im Papierverfahren genehmigt wurde?

Im Bereich Zahnersatz ist die Migration von Altfällen ins EBZ nicht vorgesehen. Wenn eine ZE-Behandlung noch im Papierverfahren genehmigt wurde, ist eine Befund- und/oder Therapieänderung auch per Papier an die Krankenkasse zu übermitteln.

Seite 9